A l’attention de :
CinémantiKa
Jean Michel Delhaye
55, rue des Hortencias
95430 Auvers sur Oise
France
Je/Nous vous notifie/notifions par la présente ma/notre rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :
Description du bien (celle de la facture par exemple) :
Commandé le : __________________________
Informations sur le consommateur (Acheteur) :
Nom (1) : |
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Prénom (1) : |
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Adresse complète (1) : |
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Complément d’adresse : |
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Code postal (1) : |
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Ville (1) : |
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Adresse de courriel : |
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Téléphone : |
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(1) Mention obligatoire
Motif de rétractation (Non obligatoire)
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Date : ________________
Signature du consommateur (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :
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